姓  名

性  別

民     族

學  歷

學  位

政治面貌

身份證

號  碼

聯系電話

戶  口

所在地

現居住地

工作單位

及 職 務

個  人

工   作

簡   歷

家庭主要

成員以及

聯系方式

有  何

特   長

工會基層

委 員 會

意     見

                                              （蓋章）  

                                     年   月   日  

備     注

（注：該同志于    年     月     日因             轉出會員關系。）